Czermin, dnia ................................

.............................................................

/imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy/

..............................................................

/adres/

...............................................................

O Ś W I A D C Z E N I E

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i przyjmuję do wiadomości, iż moje dane osobowe przetwarzane będą przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, LGD Stowarzyszenie „Wspólnie dla Przyszłości” z siedzibą w Pleszewie, ul. Rynek 1, 63-300 Pleszew, biuro – Czermin 47, 63-304 Czermin oraz Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego – Departament Rozwoju Obszarów Wiejskich, al. Niepodległości 18, 61-713 Poznań zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) w celach związanych z realizacją działań Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013.

.........................................................	/podpis/

Hanna

2009-11-05

Hewlett-Packard